“2019医保改革回眸：好药价更低 报销更便利”

以量扩大全国

药价下跌六成

【划重点】

带量采购是指药品集中采购中进行招标或谈判时，决定采购数量，让公司比较具体的药品数量报价。 其目的是以量改变价格，降低药价和医疗保险的控制费。

去年年底，“4+7”城市药品带量采购在上海招标。 此次试点采取“国家组织、联盟采购、平台操作”的组织形式，以北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门等11个城市的公立医疗机构为集中采购主体，组成采购联盟。 最终，与试点城市迄今为止同类药品的最低采购价格相比，25种药品中的选择价格平均下降了52%，最高下降了96%。

今年上半年，“4+7”城市药品带量采购落地试点城市公立医疗机构，进入临床招聘。 9月，25个省和新疆生产建设兵团参与扩大国家组织药品集中采购和录用试点，除此前自行跟进的福建和河北省外，胶带量采购正式从试点向全国宣传。 在此次扩招中，25个“4+7”试点成功扩购，价格均降至“4+7”试点所选价格以下水平，平均减少25%。

【评】

王文安(化名)是厦门的肺癌患者，一直服用靶向药易瑞沙(吉非替尼)。 他由记者算了帐。 此前这种药一盒2280元，今年通过带量购买，这种药降至每盒547元，他的医疗费每月从3盒6840元降至1600元左右，加上医保报销，“现在每天要花1、20元吃‘救命药’。

“救命的钱”不是“唐僧肉”

打击诈骗将继续高压态势

【划重点】

医疗保险基金是投保人的“救命钱”。 但是，近年来，医疗保险定点医院经常出现过量销售药品、串烧药品、虚假销售药品等诈骗诈骗诈骗保险，层出不穷。 因此，医疗保险部门开始“回顾”以基金监管为医疗保险主要任务，打击诈骗骗取医疗保障基金的专项行动和专项行动。

在今年全国两会的“部长频道”上，国家医保局局长胡静林表示，2019年将打击诈骗诈骗作为医保职工的头等大事，将继续打出重拳，打出硬招，坚决维护医保基金的安全，将医保基金作为新的“唐僧僧”，

【评】

“治标”更是“治本”，医保部门将收紧诈骗保险制度围栏，从年初开始安排全年医保基金监管工作人员，建立“飞行检查”工作机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%的初审。 并探索建立定点医药机构、医疗保险医生、投保人的“黑名单”制度，将欺诈行为纳入国家信用管理体系。

今年6月，印发了《关于开展医疗保险基金监管“两试点一示范”工作的通知》，拟选定部分省份和城市开展医疗保险智能监控示范工作。 8月12日，国务院办公厅开展诈骗诈骗诈骗诈骗保险专项治理工作，全面覆盖全国定点医疗机构和零售药店监督检查，强调公开诈骗诈骗诈骗保险典型案例。

生育保险纳入医疗保险

待遇不变，价格不涨

【划重点】

今年3月，国务院办公厅印发了《全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》。 这意味着年开始的生育保险和基本医疗保险合并实施，经过试点正式落地。

《意见》提出了“四统一、两确保”的政策措施:统一参保登记、参加职工基本医疗保险的在职职工同期参加生育保险。 统一基金征收和管理，生育保险基金纳入职工基本医疗保险基金，两个池塘合为一池，相应征收也一并征收。 统一医疗服务管理，确保两种保险合并实施后，实行统一定点医疗服务管理的统一经营和新闻服务职工生育期间生育保障待遇保持一定的制度可持续性。

【评】

生育保险纳入医疗保险后，很多员工是否担心待遇会受到影响？ 国家医保局副局长陈金甫肯定，丝毫没有影响，只是在经营上改变了享受渠道，没有改变参保范围，也没有改变生育保险设定的保障项目和支付水平。 随着社会经济的快速发展，陈金甫认为生育保障更好。

与小微公司参与生育保险是否是两险合并带来负担的问题相比，陈金甫从两险合并实施的过程中，不仅没有增加小微公司参加生育保险的难度，相反简化了参保，提高了管理服务能力 从试点情况看，12个试点城市随着合并实施，生育保险参保面扩大，参保人数比试点前提上升13%左右。

调整医疗保险药品目录

优先转入癌症、慢性病药物

【划重点】

今年4月，《2019年国家医疗保险药品目录调整工作方案》正式出台。 通过准备、考核和谈判，2019年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收录药品2709个，与年版相比，转入药品218个，转出药品154个，净增64个。

常规准入部分共新增148种，其中西药47个，中药101个，新药品涵盖应优先考虑的国家基本药物、癌症及罕见病等重大疾病治疗药物、慢性病药物、儿童药物等。

【评】

此次药品目录调整是国家医保局成立以来首次全面调整，也是2000年第一版药品目录以来现有目录品种的全面整理。

仅从常规品种来看，调整前后药品数量变化不大，但转出、转入品种数量多，医疗保险目录药品结构明显优化，保障能力明显提高。 同意度高、新上市、临床价值高的药品转入目录，癌症、罕见病、慢性病用药及儿童用药保障能力明显提高。

比较有效的新药、好药参加医疗保险，部分药品也可能被“开除”。 在本次目录调整中，国家药监部调出了被取消文号的药品和临床价值不高、滥用明显、有更好替代性的药品。 从转出的物料来看，有些物料的年销售额较大，转出可能会影响个别公司的生产经营。 但是，专家审查认为，在目录中调出这样的药品，有助于腾出空的时间来引进越来越多的救命救急的好药。

97个药品谈判医疗保险

进口药物提供世界最低价格

【划重点】

11月11日至13日，为期3天的医疗保险药品准入谈判在北京举行。 这次谈判是我国建立医疗保险制度以来规模最大的一次。

国家医疗保险局医药服务管理司司长熊先军介绍，今年进入谈判的药品数量为150个，包括119个新的谈判药品和31个续签谈判药品。 最终，119个新药品成功谈判了70个，31个更新药品成功谈判了27个。 这些药品涉及癌症、罕见病、肝炎、糖尿病、风湿病免疫、心脑血管、消化等10多个临床治疗行业。

【评】

备受瞩目的pd-1类肿瘤免疫治疗药物、能治愈丙型肝炎的口服药物等首次列入目录。 肺癌、直肠癌、乳腺癌等有越来越多的靶向和化疗药物选择，波生坦、麦格司等药品谈判成功，使肺动脉高压、c型尼曼病等少见患者摆脱了目录内药物治疗的困境，糖尿病、乙型肝炎、慢性关节炎、多药结核病、多药结核病。

世界有名的高价药物大多出“老百姓价格”，进口药品基本上出了世界最低价。 70个新谈判药品的价格平均下降了60.7%。 3种治疗丙型肝炎的药物降幅平均在85%以上，而治疗肿瘤、糖尿病等的药物降幅平均在65%左右。 27种更新药品平均下降了26.4%。 保守地说，由于谈判的降价和医疗保险的报销，总体上患者的个人负担将降至原来的20%以下，个别药品估计将降至5%以下。

高血压、糖尿病

门诊药费可以报销超过五成

【划重点】

根据今年10月印发的《城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制指导意见》，城乡居民高血压、糖尿病“两病”参保患者可在二级以下定点基础医疗机构门诊开具降压药、降糖药，办理医疗保险报销。

在用药范围方面，本《指导意见》确定为国家基本医疗保险药品目录范围内的降血压降血糖药品，目录甲类药品、基本药物、一致性评价合格的品种、集中购买中选择药品，保证药品质量和价格合理。

针对新政带来的医疗保险基金支出增长，国家医保局待遇保障司司长王芳琳测算，一年的支出将达到约400亿元。 国家医保局副局长陈金甫认为，这将增加医保基金的支出。 为了应对这一问题，他指出了完整的支付标准，即医疗保险机构结算定点医疗机构药品费用的标准，医疗机构无论加什么药、以什么价格加药，都要按照社会普遍的价格区间标准明确支付医疗保险结算的标准，并向医疗机构

【评】

据王芳琳介绍，城乡居民参与者中约有3.2亿人患有高血压、糖尿病，根据目前的发病率和知晓率，新政中最直接受益的有1亿多人。

减轻了患者的就诊负担，《指导意见》提出了完整的“两病”门诊用药长时间处方制度。 国家卫健委医政医管局局长张宗久指出，探索3个月开放处方周期，对基层全科医生长时间管理、减少患者大腿行走次数、提高长时间诊断治疗业绩有很大的促进作用。

drg来了

同城同病“一口价”

【划重点】

今年5月，国家医疗保险局公布了疾病诊断相关小组( drg )支付的30个试点城市名单。 然后列出时间表，在年度模拟中执行此支付方法，并于2021年开始实际支付。 10月底，drg收费国家试点技术规范和分组计划出台。 这意味着drg收费国家的飞行员迈出了重要的一步。

drg实质上是根据年龄、疾病诊断、并发症、并发症、治疗方法、重症度等因素，将患者分成几个诊断组进行管理的病例组合分类方案。 根据国家医保局医药服务管理司司长熊先军对drg收费的解释，压缩检测治疗中的水分，比较有效地减少“大处方”“多检查”，减少患者不必要的医疗支出，为投保人提供更优质高效的医疗服务。

【评】

一般来说，与我国目前的分项目支付模式相比，drg以疾病为结算单位。 所有种类的疾病从开始治疗到结束，大概要花多少钱，都有更科学的计算机制。

以阑尾炎疾病为例，过去，患者的医疗保险是先交挂号费，然后交检查费，血常规是多少，拍照是多少，一个是收钱。 drg打包、定价与阑尾炎相关的各种诊疗费用，以此作为医疗保险支付的标准。

在drg模式下，医院给患者开出的检查、药品是医院的价格。 这是因为看病的时候要“做预算”。 drg结算对医疗保险有控制费的作用，对医疗保险的新闻化管理、医生的诊疗规范化也有一定的推动作用。

压低价格，断绝水分

对高价医用耗材降低“虚火”

【划重点】

心脏支架、心脏起搏器、人工关节……近年来，稍贵的医用消耗品治愈了患者的疾病，另外，价格虚高、被过度采用等，大大增加了患者医生的负担。

今年来了高价消耗品的维修风暴。 管理《高价值医用耗材改革方案》，通过降价、防止滥用、严格监管等措施进一步规范医用耗材市场，挤出虚高价格的水分，降低高价值医用耗材的价格。 今年以来，安徽、江苏率先购买了部分高价医用耗材，实现了相关品种的大幅降价。

【评】

面对高价医药耗材的改革，主要措施是完善的价格形成机制，降低虚高价格。 通过统一耗材分类和代码，实行以单价和资源消耗比例相对较高的耗材为积分管理对象的医疗保险准入和动态调整机制，逐步实施准入价格谈判，建立公司报告制度的完整分类集中采购方法，公立医疗机构在采购平台公开交易， 要探索开展集中或联合带量谈判采购，取消医用耗材加成，实行“零差率”销售。 完善医疗保险支付政策，引诱医疗机构积极降低采购价格。

另外，规范医疗服务行为，严格管理不合理招聘。 严格落实医疗卫生领域的管理责任，完善临床诊疗规范和指南，加强手术后跟台管理，建立院内参入选别、考核和异常聘用预警等机制加强定点医疗机构的服务行为管理，完善医疗保险智能审计体系，建立“黑名单”制度。

“微信的力矩”在扩大

异地即时结算更方便

【划重点】

今年，要在异地就医进入“高速公路”。

首先，异地就医住院医疗费用直接结算稳步推进，跨省异地就医定点医疗机构数量和备案人数持续增加。 截至11月底，跨省异地定点医疗机构数量25057家，国家平台备案人数523万人，累计结算人数395万人。 11月，每天的直接结算量达到近万人。 进入12月，随着国家异地就医注册小程序的试运行，全国统一省异地就医注册服务试点启动。

其次，更多的地区正在探索直接结算异地门诊费用。 目前，异地门诊结算已覆盖长江三角洲41个城市，网络医疗机构达3800多家。 四川、重庆、贵州、云南、西藏5个省区市近期共同推进异地就医，启动了西南部跨区省份门诊费用直接结算系统。 另外，京津冀的门诊费用直接结算正在准备试点。

【评】

对以前住在上海，但在江苏徐州工作，参加医疗保险的退休职工曹实(化名)来说，在家看病一直是心病。 自己垫付门诊医疗费也不说，她要把票据带回徐州，去医保部门人工报销，周期长，来回跑，很不方便。 长江三角洲医生互联网的相继开展，让曹实很快享受到了这个好政策。 前几天，她在办理完异地就医手续后，到上海交通大学医学院附属仁济医院门诊就医，成功用医疗保险卡实时结算。 不需要支付费用。 “确实太方便了！ ”曹实言。 (记者 李丹青)